ORTOPEDİK ONKOLOJİ NEDİR?

Onkoloji bilindiği üzere tümörlerle ilgilenen bilim dalıdır. Ortopedik onkoloji ise ortopedik tümörlerle ilgilenir. Peki bu ne demek? Ortopedik onkoloji vücudumuzda kol, bacak gibi ‘ekstremite’ tabir ettiğimiz bölgelerdeki, ayak bileği, diz, kalça, dirsek, omuz gibi eklemlerdeki ve omurganın bazı bölgelerindeki tümörlerle ilgilenir.

Tümör kavramı halk arasında genellikle kanser olarak algılanmakta. Ancak bu durum pek de doğru değil. Tıbbi olarak vücutta oluşan her tür şişliğe aslında tümör denir. Bunun içinde malign yani kötü huylu tümörler olabileceği gibi benign yani iyi huylu tümörler de yer alır. Ortopedik onkolojide kötü huylu tümörler kanser olarak değil “sarkom” olarak adlandırılır. Kanserler ise akciğer, mide, prostat gibi iç organların kötü huylu tümörleridir. Ortopedik onkoloji sarkomların teşhis ve tedavisiyle ilgilenir. Bir sarkom kemikten kaynaklanabileceği gibi adalelerimizden, yağ dokumuzdan, damar ve sinirlerimizden de kaynaklanabilir. Birincisi ‘kemik sarkomu’ olarak adlandırılırken diğerleri ise ‘yumuşak doku sarkomu’ olarak adlandırılmaktadır. İç organ kanserleri bazen kemiklere yayılabilir ve “metastaz” adını alır. Metastazlar çoğu zaman birkaç ayda ortaya çıkan son derece ağrılı oluşumlardır. Ağrının şiddeti gittikçe artar. Ortopedik onkoloji metastaz tedavisi ile de ilgilenir.

Kemik sarkomlarının da alt grupları vardır. Bunların bazıları çocuk ve gençlerde daha sık gözlenirken bazıları ise daha ileri yaşlarda gözlenmektedir. Bunların tedavileri de farklı farklıdır. Örneğin osteosarkomda ameliyat öncesinde hastaya bir süre “kemoterapi” dediğimiz ilaç tedavisi uygulanırken bunu takiben ameliyat yapılır ve bundan da sonra yeniden kemoterapi uygulanır. Ancak Ewing sarkomu söz konusuysa kemoterapinin yanında radyoterapi de tedaviye dahil olabilir. Daha ileri yaşlarda daha sık karşılaştığımız kondrosarkom tedavisinde ise elimizdeki tek silah ise çoğu zaman ameliyat olmaktadır.

Resim 3

Resim 4

Sarkom ameliyatları son derece zordur ve titizlikle planlanmalıdır. Bu amaçla kullanılan teknik genellikle “geniş rezeksiyon” olmaktadır. Burada söylenmek istenen; tümörlü dokunun, etrafında sağlam bir doku bırakılarak geniş olarak çıkartılmasıdır (resim-3). Eğer ameliyat sırasında sarkomlu dokuya çok yakın çalışılır yada bu dokunun içine girilirse habis doku yeniden ve hızla büyüyerek karşımıza çıkacak ve bir sonraki tedaviyi çok zor, hatta bazen imkansız kılabilecektir (resim-4). Bu çok ciddi bir durum olup hastanın yaşamına mal olabilir.

Resim 5

Resim 6

Resim 7

İyi huylu kemik tümörleri ise daha çok kemik kistleri, kıkırdak kökenli bazı tümörler yada dev hücreli kemik tümörü gibi bir takım lezyonlardır. Kistler basit olabileceği gibi kompleks de olabilir. Basit kemik kistleri daha çok çocuklarda görülür. En sık bölge omuz çevresi olmakla beraber her kemikte ortaya çıkabilir (resim-5). Basit kemik kistinin tedavisinde bazı durumlarda ameliyat gerekirken bazen de ameliyatsız tedavi uygulanabilir. Bunun için hastaya ameliyathane şartlarında kist içine enjeksiyon uygulanır ve bunu birkaç kez tekrarlamak gerekebilir (resim-6). Kompleks kist ile anlatılmak istenen ise “anevrizmal” kemik kistidir. Bunun tedavisi sadece cerrahi olup kist temizlendikten sonra içi bir takım özel maddelerle muamele edilmelidir. Oluşan boşluk kemik çimentosu yada kemik tozlarıyla doldurulur (resim-7). Anevrizmal kemik kisti basit kemik kistine göre daha saldırgan bir lezyon olup bazen kemiği tamamen ortadan kaldırabilir. Bunda nüks olasılığı da daha fazladır.

Kemik sarkomlarının da alt grupları vardır. Bunların bazıları çocuk ve gençlerde daha sık gözlenirken bazıları ise daha ileri yaşlarda gözlenmektedir. Bunların tedavileri de farklı farklıdır. Örneğin osteosarkomda ameliyat öncesinde hastaya bir süre “kemoterapi” dediğimiz ilaç tedavisi uygulanırken bunu takiben ameliyat yapılır ve bundan da sonra yeniden kemoterapi uygulanır. Ancak Ewing sarkomu söz konusuysa kemoterapinin yanında radyoterapi de tedaviye dahil olabilir. Daha ileri yaşlarda daha sık karşılaştığımız kondrosarkom tedavisinde ise elimizdeki tek silah ise çoğu zaman ameliyat olmaktadır.

Resim 8

Resim 9

Kemiğin içinde kıkırdak kökenli tümörler de gelişebilir. Bunların bazıları küçük olup tedavi değil ama takip gerektirir. Bazıları ise daha büyük olur ve ameliyat ile tedavi edilmeleri gerekir. Enkondromlar kıkırdak kökenli kemik tümörleridir. Yani kemiğin içinde gelişen kıkırdağımsı tümörlerdir. (resim-8)

Düşük olasılıkla malign dönüşüm gösterebilme olasılıkları da vardır. Zaman zaman künt ağrılara neden olabilirler. Bu durumda ameliyatla temizlenmeleri gerekir. Enkondromlar ayrıca el kemiklerinde en fazla görülen tümörlerdir. Hasta bunun çoğu zaman farkında olmayabilir. Kemiğin içinde gelişip ‘korteks’ dediğimiz kemik duvarlarını aşırı derecede inceltebilir. Bu durumda çok basit bir travmayla bile kemikte kırık meydana gelebilecektir. Bazen ameliyatsız iyileşme olabileceği gibi bazen de ameliyat endikasyonu doğar. (resim-9)

Resim 10

Resim 11

Resim 12

Dev hücreli kemik tümörü de gençlerde daha sıktır. Bu tarz bir tümör en fazla dizde görülmekle beraber vücudun her yerinde ve özellikle eklem bölgelerinde kemiğin içinde oluşur (resim-10). Genellikle son birkaç aydır hissedilen künt ağrı şeklindedir. Tedavisi sadece ameliyat ile yapılabilir. Tümör tamamen kemikten uzaklaştırılır ve boşluk ise kemik çimentosuyla yada kemik tozlarıyla doldurulur (resim-11). Tümörün temizlenmesi işlemi tam olarak yapılmazsa nüks kaçınılmazdır.

Osteoid osteom ise kemiğin içinde yer alan ve 1 cm’yi geçmeyen küçük lezyonlardır. Çok küçük olmalarına rağmen çok şiddetli ağrı yapabilir. Ağrı özellikle geceleri daha fazla olur. Tümör çok küçük olduğu için radyolojik değerlendirmede gözden kaçırılabilir. Bu nedenle tanıyı koyabilmek için değerlendirme çok dikkatli yapılmalıdır (resim-12). Bu tümör de çocuklarda yada gençlerde daha sıktır. Tedavisinde önceleri cerrahi yöntemler kullanılmışken günümüzde daha çok radyofrekans gibi kapalı metodlarla cerrahi dışı yöntemler benimsenmiştir.

Resim 13

Resim 14

Osteokondromlar ise en fazla diz çevresinde olmak üzere eklemlerin etrafından, kemiğin kenarından adele içine doğru büyüme gösteren sert kemiksi çıkıntılardır. Bunlar genellikle çocukluk çağında fark edilip çocukla beraber büyür (resim-13). Ancak çoğu zaman ameliyat gerektirmeyip gözlem yeterlidir. Bazen ciddi büyüme gösterip dışarıdan bakıldığında çok belirgin olur ve bu durum kozmetik problem yaratabilir. Yada bu kemik çıkıntı basit bir travmayla kırılabilir ve şiddetli bir ağrıya neden olabilir. Bazen de damar yada sinire baskı yapacak şekilde büyüyebilir. Bu durumlarda ameliyatla çıkarılması gerekir (resim-14).

Resim 15

Resim 16

Resim 17

Kemiğin duvarından gelişebilen iyi huylu bir tümör de “fibröz kortikal defekt”tir. Nadiren ağrı yapar yada kemiğin duvarını zayıflatabilir. Çoğu zaman başka bir nedenle çekilen röntgende tesadüfen saptanır (resim-15). Büyük oranda ameliyat gerektirmez ve kendiliğinden iyileşme gösterir. Ancak fazlaca büyüyüp kemiğin büyük kısmını etkilemişse ameliyatla temizlenmesi gerekir. Aksi halde “patolojik kırık” dediğimiz kemiğin aşırı zayıflamasına bağlı kırık durumu gelişebilecektir (resim-16). “Non-ossifiye fibrom” içinde benzer şeyler söylemek mümkündür (resim-17).

Patolojik kırıklar her kemik tümörü zemininde gelişebilir. Kemik duvarlarının tümör nedeniyle aşırı zayıflaması nedeniyle ortaya çıkar. Kemik sarkomlarında meydana gelirse tedavi çok zorlaşır. Çünkü bu durumda kötü huylu olan tümör hücreleri her yöne yayılır ve olay çok daha kompleks bir hale gelir. İyi huylu kemik tümörlerinde de aynı durum gözlenebilir. Bu durumda da tedavi daha kompleks hale gelecektir.

Ortopedik onkolojinin alanına giren tümörler sadece kemiklerden kaynaklanmaz. Aynı zamanda kas, damar, yağ dokusu, sinir ve eklem gibi yumuşak doku elemanlarından da köken alabilir. Örneğin kol ve bacakta yada vücudun diğer bölgelerinde gözle görülebilen yada dokunmakla hissedilebilen kitleler şeklinde olabileceği gibi bazen dışarıdan hissedilemeyecek şekilde derin yerleşimli ve yumuşak doku kökenli lezyonlar şeklinde de olabilir. Bu gibi lezyon varlığında kemik tümörlerinde olduğu gibi biyopsi yapılması temeldir. Bu şekilde doğru tanı konabilir. Tanıyı doğru koymadan tedaviye asla geçilmemelidir.

Resim 18

Resim 19

Yumuşak doku tümörleri de kemik tümörlerinde olduğu gibi iyi huylu yada kötü huylu olabilir. Kötü huylu olanları gene kemik tümörlerinde olduğu gibi “sarkom” olarak adlandırılır. Ancak bu, yumuşak doku sarkomudur. Yumuşak doku sarkomlarının tedavisi çoğu zaman cerrahidir ve geniş rezeksiyon gerektirir. Ameliyatta geniş rezeksiyon yapılarak tümör, etrafında sağlam doku ile birlikte geniş olarak çıkartılır (resim-18).

Bazen bir sarkom, damar yada sinir yapılarına çok yakın olabilir. Hatta bazen bu gibi önemli yapılar tümörün içinden geçebilir. Bu durumda bu yapılar kesilerek feda edilir ve tümörle beraber çıkarılır. Bu hastalara aynı seansda damar yada sinir nakli yapmak da gerekecektir. Bu operasyon sırasında geride tümörlü doku kalırsa nüks kaçınılmaz olur. Bunun cerrahisi ise daha da zor olacaktır.

İyi huylu yumuşak doku tümörlerinin tedavisi ise genel olarak daha basittir. Bunların tedavisi de cerrahidir. Ancak kitle küçükse, yada uzun yıllardır varsa ve hastayı rahatsız etmiyorsa ameliyat gerekmeyebilir. “Hemangiom” denen ve damarsal yapılardan kaynaklanan tümörler için de aynı şey söylenebilir. Hemangiomlar çoğu zaman operasyon gerektirmez. İzlem yeterli olur (resim-19).